Ronioci su visokorizična skupina ljudi zbog prirode svojih aktivnosti, izloženosti utjecajima okoliša i udaljenosti od pristupa službama hitne medicine (SHM).
Prva pomoć
Prva pomoć je skup mjera neposrednog pružanja pomoći nastradaloj osobi priručnim sredstvima, do dolaska SHM-a do pacijenta (ili, kod ronilaca češće, do dolaska pacijenta do njih). Ciljevi su vrlo precizni: smanjiti smrtnost, spriječiti ili smanjiti invalidnost te skratiti vrijeme (a time i troškove) liječenja i rehabilitacije. Osnovno je pri tome pokušati suzbiti paniku kod pružatelja pomoći i nastradaloga, ne pogoršati stanje nestručnim i nepotrebnim postupcima te voditi cijelo vrijeme računa o vlastitoj i sigurnosti unesrećenoga i svih prisutnih. Navala adrenalina, burnih emocija i spasilačkog entuzijazma često su uzroci velikih sigurnosnih propusta s potencijalno kobnim posljedicama. Obično je prisutno više ronilaca (neki od njih još uvijek u dubini), plovilo ili više njih u kretanju, atmosferski i maritimni uvjeti su često nepovoljni…
Pružatelji prve pomoći moraju odmah odrediti najmanje jednu osobu koja će voditi računa isključivo o sigurnosti svih, imajući posebno u vidu eventualne ronioce koji još uvijek rone, a osobito one koji su sudjelovali u spašavanju nastradaloga i time se izložili riziku nastanka dekompresijske bolesti zbog nepravilnog izrona. Njima je nužno osigurati terapijsku reimerziju pod kontrolom drugoga ronioca, ili ih prebaciti u rekompresijski centar zajedno s unesrećenim, ovisno o situaciji i (ne)postojanju simptoma DRB-a.
Ne gubeći ni u jednom momentu iz vida navedeno, potrebno je orijentirati se o stanju unesrećenoga. Prva je žurna provjera stanja svijesti. Provjerom svijesti ustanovljavamo je li nastradali ronilac svjestan i spontano kontaktibilan, reagira li na poziv i upit otvaranjem očiju i odgovorom, reagira li tek na bolni podražaj mrštenjem i eventualnim stenjanjem i bez mogućnosti uspostave kontakta, ili je potpuno bez odgovora (u komi). To se čini još u vodi, odmah po dolasku ronioca na površinu i uočavanja problema. U najkraćem vremenu ga je potrebno osloboditi ronilačke opreme (boce, kompenzator plovnosti, pojas, maska, peraje…) i izvući na plovilo ili na obalu (ako se ronjenje izvodi u blizini obale). Tijekom tog izvlačenja treba odrediti osobu zaduženu za sigurnost i podijeliti ostalima uloge u pružanju prve pomoći.
Sljedeći postupak je provjera vitalnih funkcija: dišnog puta, disanja i srčanog rada uz nalog nekome od prisutnih da o incidentu izvijesti službu dojave dispečerima Ravnateljstva civilne zaštite (u Hrvatskoj na broj telefona 112) ili direktno službi hitne medicinske pomoći (na broj telefona 194). Po potrebi se pristupa mjerama oživljavanja. Provjerava se i osigurava prohodnost dišnog puta; provjerava se disanje i odmah aplicira 100% kisik na zahtjev iz ronilačkoga kompleta, a ako ne diše, započinje se s upuhivanjem; provjerava se srčani rad pipanjem bila na vratu, a ako se ne napipa, započinje se odmah s vanjskom masažom srca.
Unesrećenome treba čim prije ukloniti ronilačko odijelo, osobito mokro (ali bez prekidanja mjera oživljavanja radi toga!). Ono izaziva pothlađenost, a na suncu može dovesti do hipertermije. I jedno i drugo je jako nepovoljno za nastradalog ronioca. Pored toga sprečava neke intervencije (primjerice uporabu automatskog vanjskog defibrilatora – AVD, otvaranje venskog puta od strane medicinara kada stigne SHM i drugo). Postupak oživljavanja dio je smjernica Europskog savjeta za reanimaciju (European Resuscitation Council, ERC) i usklađuje se s novim znanstvenim saznanjima svakih pet godina. Po sadašnjim, postupak oživljavanja odrasle osobe se provodi s 30 kompresija na sredinu prsne kosti brzinom od oko 100 u minuti s utiskivanjem zida prsne kosti pet-šest centimetara koje slijede dva upuha “usta na zaštitnu masku”. Zaštitna maska, kojom se spašavatelj štiti od moguće kontaminacije (ako nastradali boluje od neke bolesti koja bi se mogla prenijeti njegovim izlučevinama), mora biti dio svakoga kompleta prve pomoći na brodu, a nalazi se i u ronilačkom kompletu s kisikom na zahtjev. Postupak provodi više pružatelja pomoći smjenjujući se svake dvije minute, bez prekida do dolaska SHM-a, ili do pojave sigurnih znakova smrti (mrtvačke pjege – velike slivene ljubičaste površine na strani na kojoj nastradali leži, mačje oči – pritiskom na očnu jabučicu zjenica postaje pukotinasta umjesto da ostane okrugla, mrtvačka ukočenost).
Važno je napomenuti da utopljenici mogu nešto dulje ostati bez vitalnih funkcija bez razvoja oštećenja mozga, osobito kod djece. Pored mjera oživljavanja za nastradale ronioce je od najvećeg značaja što ranija primjena čistog kisika preko sustava za disanje na zahtjev i agresivna rehidracija vodom (za svjesne s očuvanim refleksom gutanja), uz moguće dodavanje u vodu mješavine važnih soli i minerala (primjerice rehidromix), ali su zaslađeni napitci strogo kontraindicirani. Šećer iz takvih napitaka smanjuje viskoznost krvi koja je ionako pregusta zbog dehidracije. Apsolutna je i zabrana davanja bilo kakvih stimulativnih napitaka (alkohol, kava, pravi čaj, energetski napitci).
Kod nas ronilački brodovi još nisu opremljeni AVD-om, ali prije ili kasnije će i to postati standard. AVD je uređaj namijenjen laicima kojim se provjerava srčani status nastradaloga, u slučaju nefunkcionalnog treperenja srčanog mišića isporučuje elektrošok kako bi se uspostavio normalni srčani ritam te na hrvatskom jeziku (ili drugom jeziku po izboru) daje naputke o provođenju algoritma oživljavanja. Kako ne bi došlo do teškog ozljeđivanja pa i fatalnih posljedica za nastradalog i/ili spašavatelja, prije primjene defibrilacije AVD-om nužno je osušiti kožu i nastradaloga i spašavatelja, ukloniti ga od mokre podloge (palube) i voditi računa da u trenutku isporučivanja elektrošoka nitko nije u kontaktu s nastradalim, bilo direktno ili preko lokve vode.
S obzirom na to da je za ronioce s DRB-om neophodna rekompresijska terapija u najkraćem mogućem roku, transport nastradaloga do medicinske ustanove s barokomorom mora se odvijati neodgodivo, u koordinaciji s timom SHM-a. Do njihovog dolaska od mjera prve pomoći važna je još izolacija nastradaloga od vanjskih vremenskih utjecaja. Treba biti smješten na suho, u sjeni, zaštićen od vjetra, pokriven “astro folijom” i eventualno dekom. Položaj je ležeći na leđima, u njemu najudobnijem položaju, ako je pri svijesti, ili na boku, ako je bez svijesti ili povraća kako bi se spriječilo gušenje jezikom ili povraćenim sadržajem želuca.
Zbog kasnijeg liječenja i uštede vremena pružatelji prve pomoći trebaju prikupiti sve podatke o režimu ronjenja kojem je nastradali bio izložen te o samom događaju koji je izazvao DRB, zabilježiti te podatke i simptome i znakove koje su primijetili, ili im ih je nastradali opisao (kašalj, iskašljavanje sukrvavog pjenastog sadržaja, povraćanje, bol u prsima, vrtoglavica, trnci u tijelu i ekstremitetima, svrab po tijelu, bolovi u zglobovima, kožne promjene i drugo) i prenijeti ih liječnicima SHM-a i rekompresijskog centra. Udružene druge moguće traume (ozljede od plovila, morskih životinja, pribora za podvodni ribolov i druge opreme) treba zbrinuti na adekvatan način: zaustavljanje krvarenja, fiksiranje stranog predmeta bez pomicanja i vađenja, imobilizacija ozlijeđenog ekstremiteta ili kralježnice. Organizatori ronjenja trebali bi na odgovarajućim tečajevima biti dobro educirani za pružanje prve pomoći s bazičnim održavanjem života (BLS, Basic Life Support), a poželjno je osposobiti se i za primjenu AVD-a uz redovito teoretsko i praktično ponavljanje znanja koje vremenom izblijedi.
Postupnik bazičnog održavanja života (BLS)
Provjera sigurnosti
Provjera svijesti
Organiziranje tima prve pomoći
Otvaranje dišnog puta
Provjera disanja
Telefonski poziv na broj 112
30 kompresija, 100 u minuti
Dva upuha (nastaviti tako bez prekida sa smjenom na svake dvije minute)
Hitna medicinska pomoć
Po dolasku tima SHM-a prestaju mjere prve pomoći, tim preuzima nastradaloga i time započinje druga faza – hitna medicinska pomoć. Najvažnija mjera je napredno održavanje života (ALS, Advanced Life Support) za one najteže nastradale zatečene bez disanja i pulsa kojima se u prvoj pomoći pružalo bazično održavanje života. Pacijentu treba osigurati dišni put, po potrebi i intubacijom i dalje uz primjenu 100-postotnog kisika i uz monitoring vitalnih funkcija (EKG monitoring, SpO2, kapnometriju) te obavezno mjerenje razine šećera u krvi.
Obavezna je rehidracija intravenskim infuzijama fiziološke ili Ringerove otopine, ali nikako ne glukoze (iz istog razloga zbog kojega izbjegavamo slatke napitke), izuzev u slučaju hipoglikemije. Bilo je pokušaja preventivnog davanja acetilsalicilne kiseline radi smanjenja viskoziteta krvi, ali se to nije pokazalo učinkovitim, a u slučaju barotraume može povećati krvarenje i time pogoršati stanje. Davanje kortikosteroida s idejom da se smanji edem leđne moždine i mozga i time “dobije na vremenu” također se pokazalo najčešće kontraproduktivnim uz povećavanje rizika od trovanja kisikom. Sva medikamentozna terapija koja dolazi u obzir svodi se na napredno održavanje života, smirivanje konvulzija i psihomotornog nemira i prilagođava se situaciji.
Najvećem broju nastradalih kojima život nije akutno ugrožen uz rehidraciju i 100% kisik nije potrebno davati nikakve medikamente. Ključno je osigurati brz dolazak u rekompresijski centar. Svakako je potrebno provjeriti i eventualno popraviti zahvate učinjene tijekom prve pomoći (krvarenja, strana tijela).
Treća faza započinje po dolasku u bolničku ustanovu s barokomorom. Ako stanje pacijenta dozvoljava, odmah po dolasku i bez čekanja na red bez obzira koliko nastradali ronilac dobro izgledao (jer se klinička slika često jako brzo pogoršava) treba učiniti detaljni internistički i neurološki pregled, RTG dijagnostiku pluća i okolnih struktura te učiniti laboratorijske pretrage krvi (KKS, DKS, CRP, ALT, AST, Troponin test, elektrolite, koagulogram, a po potrebi CK i CK-Mb i COHb).
Odmah nakon pregleda i bez čekanja na laboratorijske nalaze pacijenta treba prebaciti u barokomoru i započeti liječenje rekompresijskom terapijom po jednom od protokola koje određuje liječnik hiperbaričar. Ako je stanje pacijenta izuzetno teško ili se naglo pogoršava, prekidaju se sve dijagnostičke procedure i neodgodivo započinje s rekompresijskim tretmanom. Svako odgađanje dovodi do teških, trajnih, često i fatalnih posljedica.
Postupnik za djelatnike službe hitne medicine (SHM)
Dodatna provjera sigurnosti
Provjera stupnja svijesti
Osiguranje dišnog puta (po potrebi I-gel, intubacija)
Provjera disanja (po potrebi RSI)
Po potrebi potpora disanja manualno ili strojno
100% kisik na zahtjev
Po potrebi 30 kompresija, 100 u minuti
Monitoring (EKG, SpO2, kapnometrija)
GUK
Intravenozna rehidracija (infuzija fiziološke ili Ringerove otopine)
Medikamentozna potpora vitalnim funkcijama
Više o ovoj temi i ostalim medicinskim temama važnim za ronioce možete saznati u Medicinskom priručniku za ronioce autora doktora Marija Franolića.
Dr. Mario Franolić je specijalist hitne medicine, liječnik podvodne i hiperbarične medicine, mentor u Zavodu za podvodnu i hiperbaričnu medicinu KBC Rijeka i pripadnik HGSS-a sa zvanjem gorskog spašavatelja te instruktor Komisije za medicinu spašavanja HGSS-a.
