Sve bolesti ronilaca nastale zbog promjene tlaka nazivaju se jednim imenom “disbarične ronilačke bolesti” (DRB) ili u medicinskom žargonu “disbarizam”.
Najčešća među DRB-om je dekompresijska bolest, ranije poznata kao “kesonska bolest”. DB je rezultat dekompresijskog stresa koji predstavlja odnos dekompresijske doze i dekompresijskog rizika. Dekompresijsku dozu definira odnos između dubine i vremena trajanja ronjenja. Problem nastaje pojavom mjehurića inertnog plina (najčešće dušika) u tkivima prebrzom promjenom tlaka okoline, najčešće naglim smanjenjem tlaka uslijed neprimjereno brzog izrona. Zahvaljujući fizikalnim zakonitostima (Henryjev zakon) koje uvjetuju povećanu topivost plinova u tekućinama plazma (tekući dio krvi) se napuni velikom količinom dušika (ili drugih inertnih plinova, prije svega helija, ovisno o dišnom mediju – zrak ili mješavine plinova nitrox, heliox, trimix). Tijekom smanjenja dubine (tlaka okoline) količina plina u krvi postaje prevelika, u krvi više “nema mjesta” za sav taj otopljeni plin i on napušta krv tvoreći mjehure. Krv počinje “pjenušati”. Događa se doslovce isto što i s tekućinom u boci šampanjca ili nekog gaziranog pića – naizgled obična tekućina odmah po otvaranju čepa počinje “vriti” masom mjehurića. No za razliku od otvorene boce, slobodni plin u krvnim žilama ne može brzo van. Mjehurići putuju krvotokom hitajući prema plućima gdje se jedino mogu udaljiti iz organizma, spajaju se u sve veće te u konačnici začepljujući krvne žile i prekidajući protok krvi. Vrlo brzo stanice pogođene hipoperfuzijom (smanjenim protokom krvi) i hipoksijom (nedostatkom kisika) prestaju obavljati svoje funkcije, a potom i umiru izazivajući propadanje tkiva. Posljedice ovog procesa ovise o mjestu gdje su promjene izražene. Pojavljuju se kožne promjene, bolovi u kostima, zglobovima i mišićima (“bends”), neurološke promjene perifernog i/ili središnjeg živčanog sustava, promjene u unutarnjim organima (srcu, plućima, bubrezima…).
Dekompresijska bolest je kumulativna – svaki sljedeći put dobije se sve lakše, a oštećenja se zbrajaju vodeći ka kroničnim promjenama (kronična dekompresijska bolest).
Pojavni oblici dekompresijske bolesti
Pojednostavljeno možemo govoriti o dvije skupine DB-a. Tip I je “lakša” forma koja zahvaća kožu, mišiće, kosti i zglobove. “Teža” forma, tip II, zahvaća sve ostale organe, a najčešće mozak (centralni oblik), leđnu moždinu (spinalni oblik), srce, pluća, probavne organe… Kako stvari ne bi bile sasvim jednostavne, postoji i mješovita forma između tipa I i II (neki autori je navode kao tip III – teška “dekompresijska bolest brzog nastanka”), kao i između više organa unutar tipa II, a i udruženo više DRB-a.
Osim klasične forme dekompresijske bolesti postoje i neki specifični oblici. Oni se po manifestacijama ne razlikuju od klasičnih, uzrok nastanka je jednak, ali mehanizam se bitno razlikuje. Tu je prije svega taravana (dekompresijska bolest kod ronilaca na dah) i dekompresijska bolest u visinama.
Simptomi dekompresijske bolesti
Simptomi DB-a jako variraju i najčešće jasno ukazuju na formu bolesti i zahvaćena tkiva. Ronilac se može žaliti na glavobolju ili vrtoglavicu, neobični umor. Može imati kožni osip, bol u jednom ili više zglobova, trnce u rukama i nogama, mišićnu slabost ili paralizu. Rjeđe se javljaju teškoće disanja, šok, gubitak svijesti i smrt.
Simptomi se javljaju u oko 50% slučajeva tijekom samog izrona ili vrlo brzo nakon toga (unutar sat vremena), unutar prvih šest sati nakon ronjenja pojavljuje se kod 90% ronilaca, no odloženi simptomi mogu se javiti do 48 sati nakon ronjenja, a u našoj praksi bila je zabilježena teška paralitička forma nakon 72 sata. Važno je zapamtiti da čak 20 – 30% lakših formi prelazi u tešku formu iznenadnim pogoršanjem kod odlaganja rekompresijske terapije zbog bilo kojih razloga (zanemarivanje simptoma, neprepoznavanje, dug transport do rekompresijskog centra, preduga dijagnostika…).
Što ronjenje čini rizičnim?
Ronjenje je potencijalno opasna aktivnost zbog izloženosti promjenama fizičkih zakona (tlak) i životne sredine (voda). Kako bi se maksimalno smanjili rizici pojave DB-a, razvijene su standardne i posebne tablice ronjenja kojima se izračunava dekompresijska doza i određuju preventivni dekompresijski zastanci. Danas većina ronilaca koristi ronilačke kompjutore koji preračunavaju sve promjene režima ronjenja i određuju deko-zastanke. No kako se može dogoditi kvar kompjutora, bilo bi zgodno i dalje pozorno pratiti svoje ronjenje i imati tablice uz sebe.
Urođena srčana mana – takozvana “rupa u srcu”
Iznimno bitan element rizika na koji se nikako ne bi smjelo zaboraviti je urođena srčana mana – patent foramen ovale (PFO).
U doba razvoja fetusa u maternici foramen ovale je komunikacija oksigenirane krvi majke i sistemske cirkulacije fetusa nužna za održavanje njegovog života i razvoja. Uobičajeno se zatvara odmah po rođenju djeteta. Ako se to ipak ne dogodi, otvoreni foramen ovale je urođena srčana mana, a radi se o zaostalom malom otvoru u pregradi između dvije pretklijetke. To je stanje koje na normalnom tlaku može, ali i ne mora izazivati različite zdravstvene poteškoće koje se, kad su jako izražene, moraju liječiti operativno, često još u djetinjstvu. Ali kod promjena tlaka ronjenjem (pa i letenjem) zbog pojave razlike u tlakovima u pretklijetkama dolazi do otvaranja direktne komunikacije (desno-lijevi shunt), čime venska krv bogata mjehurićima inertnog plina prelazi iz desne pretklijetke u lijevu, potom u lijevu klijetku i odatle direktno u arterijsku cirkulaciju, a mjehurići odlaze u periferna tkiva. Kao posljedica nastaje DB koja se često komplicira moždanim inzultom ili srčanim udarom, oštećenjima leđne moždine s posljedicama poput trnjenja ili oduzetosti ekstremiteta i/ili urinarnih sfinktera, kao i drugim tkivnim infarktima, ovisno o mjestu gdje nakupljeni mjehurići zaustave arterijsku cirkulaciju. Neki ronioci s dugim stažom tek u kasnijoj životnoj dobi saznaju da imaju PFO, često kardiološkim pretragama iz sasvim drugih razloga. Pri tome nikada nisu imali simptome DB-a. Radi se o osobama s vrlo malim zaostalim otvorom, a koje su ronile uvijek s vrlo sigurnim ronilačkim profilom. PFO se danas rutinski operativno rješava uz pomoć srčanog katetera, a nakon nekog vremena potpunim srastanjem i nakon kontrolne kardiološke obrade ponovno se može roniti.
Čimbenici rizika za nastanak DB-a:
– Tjelesno naprezanje – rad pod vodom
– Opća tjelesna sprema, stanje cirkulacijskog sustava
– Temperatura, hladno more, topli tuš
– Spol (žene u povećanom riziku, osobito tijekom menstruacije)
– Dob, stanje cirkulacijskog sustava, stanje zglobnih ploština
– Povećana tjelesna težina
– Dehidracija
– Povišeni pCO2
– Unos alkohola
– Ranije ozljede
– Prilagodba
– Višestruki i brzi izroni – jo-jo ronjenje
– Ponovljena ronjenja tijekom istog dana
– Putovanje zrakoplovom i boravak na visini po ronjenju
– Neznanje, neiskustvo, nedisciplina
– Oslanjanje isključivo na ronilačke kompjutore
– Uporaba umjetnih plinskih mješavina
– Ronjenje s voditeljem ronjenja ili instruktorom bez razmišljanja o sigurnosnim ronilačkim procedurama
Kako izbjeći dekompresijsku bolest
– Roniti uvijek u granicama utvrđenim u ronilačkim tablicama (bezdekompresijski režim)
– Izranjati sporije od 10 metara u minuti
– Napraviti tri minute sigurnosnog deko-zastanka na dubini od pet metara
– Ne roniti više od dva, eventualno tri puta u jednom danu
– Kod višestrukog dnevnog ronjenja započeti s najdubljim uronom, zatim smanjivati dubinu i dužinu ronjenja
– Kod višednevnih ronjenja nakon dva do tri dana napraviti dan pauze i odmora
– Ne izlagati se teškom fizičkom radu prije ili poslije ronjenja
– Piti puno tekućine prije ronjenja (nedostatak tekućine zbog vrućine ili viška alkohola vrlo je opasan)
– Održavati dobru tjelesnu kondiciju i roniti odmoran te činiti redovite liječničke preglede
– Paziti da je interval između ronjenja i putovanja avionom ili odlaska u planinu najmanje 24 sata
Prva pomoć kod DB na licu mjesta i u transportu
Obveza je svih ronilaca imati uz sebe komplet prve pomoći. Uz uobičajena sredstva za razne vrste povreda, ono što je najvažnije je ronilački komplet kisika koji omogućuje aplikaciju čistog kisika odmah nakon pojave simptoma (ili preventivno kada je ronilac svjestan da je napravio propust u izronu). Važna je također umjereno obilna i ne prenagla rehidracija vodom (nikako ne zašećerenim napitcima ili alkoholnim pićima)! Davanje kisika na zahtjev odmah po incidentu je iznimno važno jer bitno produžuje takozvani period latence – vrijeme za koje se mora započeti rekompresijski tretman, a da ne bude trajnih posljedica. Naravno, nužno je dobro poznavati postupke osnovnog održavanja života umjetnim disanjem i vanjskom masažom srca, za što postoje certificirani tečajevi (Basic Life Support – BLS). Preporučuje se i posjedovanje automatskog vanjskog defibrilatora (AVD) uz prethodnu edukaciju za rukovanje ovim izuzetno važnim uređajem za laičku uporabu.
Učiniti sljedeće postupke:
– 100 % kisik na zahtjev iz ronilačkog kompleta
– Obilna rehidracija vodom (ne davati zašećerene napitke i alkohol!)
– Mjere prve pomoći u održavanju vitalnih funkcija
– Zaštita od pothlađivanja i pregrijavanja
– Prijava nadležnoj službi hitne medicinske pomoći i najbližem rekompresijskom centru s detaljnim opisom incidenta
– Transport najbržim sredstvom do rekompresijskog centra
Reimerzija (ponovni zaron) sa zrakom i/ili kisikom na samom mjestu ronjenja
Reimerzija je ponovni zaron odmah nakon izrona u slučajevima sumnje na dekompresijsku bolest neposredno nakon izrona i mnogi ga smatraju “terapijsko-preventivnim” zaronom kod pojave simptoma dekompresijske bolesti ili sumnje u mogućnost razvoja simptoma.
No to nije nešto što se preporučuje, barem ne tamo gdje je moguć brz transport do rekompresijskog centra. Svako odgađanje transporta ozlijeđenoga ronioca potencijalno mu ugrožava život, a sigurno bitno oštećuje zdravlje. Tijekom reimerzije može doći do brojnih komplikacija i aktiviranja rizičnih faktora (hipotermija, povraćanje, trovanje kisikom, gubitak svijesti…) i u konačnici može završiti utapanjem i smrću. Osobito je opasna reimerzija kisikom (ponovni zaron uz udisanje kisika)!
Samo u uvjetima asimptomatske propuštene dekompresije ronilac, obavezno u pratnji najmanje jednog zdravog ronioca, može proračunati sljedeći zaron koji će učiniti odmah i tijekom njega nadoknaditi svu propuštenu dekompresiju, računajući vrijeme po standardnim tablicama te uz prethodnu obilnu rehidraciju vodom (popiti veću količinu vode, ali ne pretjerati da se ne izazove povraćanje). Naime, svakim ronjenjem gubimo veliku količinu tekućine i svi ronioci su odmah po ronjenju u određenoj mjeri dehidrirani te već i preventivno prije, a osobito nakon ronjenja treba popiti veću količinu negazirane vode. Drugi razlog za reimerziju (svakako u pratnji) je pojava lakših ili umjerenih simptoma u uvjetima nemogućnosti brzog transporta u rekompresijski centar. Pri tome, sve navedeno vrijedi isključivo za lakše oblike dekompresijske bolesti, a nikako za barotraumu pluća i druge teške forme DRB-a.
Više o dekompresijskoj bolesti, simptomima, sprečavanju nastanka, prvoj pomoći i liječenju dekompresijske bolesti te o ostalim medicinskim pitanjima važnim za ronioce možete pronaći u Medicinskom priručniku za ronioce.
Dr. Mario Franolić je specijalist hitne medicine, liječnik podvodne i hiperbarične medicine, mentor u Zavodu za podvodnu i hiperbaričnu medicinu KBC Rijeka i pripadnik HGSS-a sa zvanjem gorskog spašavatelja te instruktor Komisije za medicinu spašavanja HGSS-a.
