Što je zajedničko prethistorijskom predatoru, vodenom gušteru mosasauru i kopnenom predatoru čovjeku?
Aseptička nekroza kosti
Početkom 90-ih godina bio sam na svjetskom kongresu radiologa u Beču kada je prvi put objavljen rad kojim je dokazano kumulativno povećanje oštećenja tkiva izazvanih ponavljanim dekompresijskim bolestima kod ronilaca. Kao liječnik ronilačke i hiperbarične medicine rano sam se susreo s ozbiljnim koštano-zglobnim problemima u ronilaca. Bolest koju nazivamo aseptična nekroza kosti ili disbarična osteonekroza sastavni je dio razmatranja mogućih štetnih učinaka izlaganja povišenom tlaku na ljudski organizam. Postoje i drugi sinonimi za ovu bolest, ali ovaj naziv precizira uzrok bolesti – izlaganje povišenom tlaku okoline. Javlja se kod ronilaca i/ili radnika pod povišenim tlakom kao profesionalna bolest, a primijećena je (rjeđa) pojava i kod djelatnika hiperbaričnih centara – pratilaca pacijenata u barokomorama. Rjeđe se javlja kod rekreacijskih ronilaca, no, to ovisi najviše o učestalosti ronjenja na većim dubinama i dužini boravka na dnu. Stoga je najrjeđa pojava kod vojnih ronilaca koji se striktno pridržavaju dekompresijskih režima, a bitno češća kod civilnih profesionalaca zbog loše planiranih i izvedenih ronjenja s učestalim zaronima, produženim boravku na dnu i skraćenim dekompresijskim postupcima. Uočena je česta pojava u ronilaca starijih od 30 godina, a izgleda da je prije razlog u učestalosti ronjenja, nego u životnoj dobi.
Svjetske statistike ukazuju na sljedeće bitne činjenice:
- Najčešće obolijevaju stariji muškarci s dugogodišnjim ronilačkim stažom na većim dubinama.
- Rijetko se javlja kod onih koji nisu ronili dublje od 50 metara.
- Kod ronilaca s helijem učestalost pojave je tri puta veća kod onih koji su ronili dublje od 150 metara, nego kod onih s manjim dubinama.
- Relativno je visok postotak disbarične osteonekroze kao posljedice dekompresijske bolesti bilo koje forme.
Što je to aseptična nekroza kosti?
Kao i svako drugo tkivo, kost i zglobovi su premreženi krvnim žilama koje ih snabdijevaju kisikom i hranjivim tvarima neophodnim za život i reprodukciju stanica. Kada iz bilo kojeg razloga dođe do prekida cirkulacije u ovim malim krvnim žilicama, javlja se nekroza (odumiranje) okolnog tkiva – infarkt kosti i raspadanje hrskavice i kosti u zahvaćenom zglobu i parazglobnim strukturama. Zahvaća velike duge kosti i pripadajuće zglobove. Za razliku od (donekle naizgled sličnog) gnojenja kostiju – osteomijelitisa – ovdje nema prisutnih bakterija. Zato se proces i naziva aseptičnim. Česti uzrok ovoj bolesti su neke profesije (najčešće udružene s povišenim tlakom okoline ili vibracijama), lijekovi (osobito dugotrajna primjena kortikosteroida), prekomjerna tjelesna težina udružena s nedovoljnim kretanjem, dijabetes, alkoholizam, trauma, reumatoidni artritis, ionizirajuće zračenje i slično. Kada se ona pojavi kod ronilaca nazivamo je disbaričnom osteonekrozom, čime se želi reći da je za njezin nastanak krivo izlaganje povišenom tlaku okoline. Najčešće se kao uzrok nastanka navodi dekompresijska bolest, katkada i asimptomatska forma. Lezije na koštano-zglobnom sustavu mogu nastati akutno, ali su i kumulativne (pribrojavaju se sa svakim ronjenjem) te se često ne može točno utvrditi kada su promjene započele. Mjehurići zraka začepljuju krvne žilice izazivajući staničnu smrt u okolnim tkivima. Pored toga, dugotrajno povećani parcijalni tlak kisika izaziva povećanje volumena stanica koštane srži koje rade pritisak na okolne koštane strukture (trabekule) uništavajući ih. Postoje studije koje navode i masnu emboliju unutarkoštanih krvnih žila kod izlaganja povišenim tlakovima kao razlog nastanka ove bolesti.
Ova neugodna kronična bolest, ovisno o lokaciji, javlja se u dva pojavna oblika od kojih svaki ima više stupnjeva.
Lakša forma zahvaća čvrste dijelove kosti (glavu, vrat ili tijelo). Najčešće se javlja na donjem dijelu bedrene kosti (femur) ili gornjem dijelu goljenjače (tibije), no, može zahvatiti i tijelo nadlaktične kosti (humerus). Smatramo je lakšom formom jer se obično otkriju slučajno tijekom radiografskih pretraga iz drugih razloga, uz vrlo blage simptome ili bez njih. Postoji povećana šansa od razvoja zloćudnih bolesti kosti na zahvaćenom mjestu. U ovoj formi nije oštećena samo kost, već i koštana srž koja je nekrotična. Mrtve stanice koštane srži provociraju stvaranje nepravilnih koštanih formacija vidljivih na rendgenskim snimkama.
Teža forma zahvaća parazglobne površine (juxtaartikularna forma), najčešće ramenog zgloba i kuka. Ova forma je progresivna i uzrokuje urušavanje mrtve kosti neposredno ispod zglobne površine radi čega dolazi do teškog i nepovratnog oštećenja zgloba. U ranom stadiju bolest je asimptomatska, a pojava boli uz ograničenu pokretljivost ukazuje na već nastala oštećenja zgloba.
S obzirom na sve poznate činjenice o disbaričnoj osteonekrozi (DON), bitno je istaknuti sljedeće:
- DON može nastati i nakon samo jednog izlaganja povišenom tlaku okoline.
- Postoji jasna veza između dekompresijske bolesti i DON-a, ali nisu svi ronioci s DON-om prethodno doživjeli dekompresijsku bolest.
- Ne razviju svi nastradali ronioci DON nakon dekompresijske bolesti.
- Ne razviju DON svi ronioci iz skupine rizičnih (učestala, duboka, dugotrajna ronjenja, saturacijska ronjenja i sl).
Preporuke
- Bez obzira na opću potrebu izbjegavanja (smanjenja) radioloških pretraga zbog štetnih učinaka ionizirajućeg zračenja, ali i visoke cijene, svim profesionalnim roniocima i djelatnicima pod povećanim tlakom (osoblju hiperbaričnih centara, radnicima pod tlakom) s učestalim ronjenjem na dubinama većim od 15 metara, u slučaju i najmanje sumnje na DON, preporučuje se:
- Bazična RTG snimka ili MRI (magnetna rezonanca) dugih kostiju
- CT (kompjutorizirana tomografija) ili MRI kod nejasnog nalaza RTG-a
- Scintigrafija kostiju kod i najmanje pojave boli u zglobovima nakon boravka pod tlakom
- Periodična MRI pretraga kod visokorizičnih skupina
- Preporuka roniocima i radnicima pod povišenim tlakom s disbaričnom osteonekrozom je prestanak ronjenja, osobito ako boluju od teže forme, jer će se njena progresija daljnjim ronjenjem bitno ubrzati. Također se preporučuje izbjegavanje težeg fizičkog rada i intenzivnih sportskih aktivnosti i prekomjerna tjelesna težina. Ako postoji izrazita samodisciplina ronioca koji će se precizno držati uputa, ronilački liječnik može dopustiti ronjenje do najviše 12 metara dubine u svrhu fizikalne rehabilitacije.
Liječenje
Farmakološka medicina ne daje nam nikakve mogućnosti liječenja. S obzirom na nedovoljno poznavanje ove bolesti najčešće se preporučuje fizikalna rehabilitacija do trenutka kada bol postane nepodnošljiva ili ne dođe do urušavanja zgloba, kada je operativno liječenje (ugradnja umjetnog zgloba) jedino rješenje. Moguće je liječenje bušenjem kosti na više mjesta kako bi došlo do ubrzanog prodora krvnih žila u oštećeno područje. Ponekad se u tako načinjene otvore usađuju dijelovi zdrave kosti. Nažalost, u našoj sredini se nedovoljno zna za mogućnost neinvazivnog liječenja hiperbaričnim kisikom (u barokomori) koje je zapravo jedini poznati lijek za ovu bolest. Liječenje je vrlo efikasno dok god ne dođe do urušavanja zglobnih površina, ali je i dugotrajno (višegodišnje liječenje povremenim serijama hiperbarične oksigenoterapije – HBOT), a pacijenti imaju pravo na uputnicu HZZO-a.
Više o disbaričnoj osteonekrozi možete pročitati u šestom broju SCUBAlife magazina (prosinac 2011.).
Dr. Mario Franolić je specijalist hitne medicine, liječnik podvodne i hiperbarične medicine, mentor u Zavodu za podvodnu i hiperbaričnu medicinu KBC Rijeka i pripadnik HGSS-a sa zvanjem gorskog spašavatelja te instruktor Komisije za medicinu spašavanja HGSS-a.
