“Once the pandemic is over, there will be a group of patients with new health needs: the survivors. Doctors, respiratory therapists and other health care providers will need to help these patients recover their lung function as much as possible.” (Panagis Galiatsatos, M.D., M.H.S, What Coronavirus Does to the Lungs)
Na proljeće prošle godine, nakon prvih saznanja o posljedicama visoko zarazne bolesti nazvane COVID-19 (pandemijske zaraze virusom SARS COV-2), pisao sam o multiorganskim patološkim promjenama i pojavama bitnim općenito, ali posebno kod ronilaca. Podsjetit ću ukratko na tada iznesena zapažanja, a u nastavku teksta dati i kratki pregled novih saznanja o takozvanom postcovid sindromu (neki ga nazivaju i dugotrajni covid) na osnovu brojnih znanstvenih i kliničkih istraživanja.
* Standardni simptomi bolesti – povišena tjelesna temperatura, suhi kašalj, curenje iz nosa i otežano disanje nisu specifični, slični su kod uobičajenih infekcija dišnog sustava. Gubitak mirisa (anosmija) i okusa prije nego se pojave znakovi bolesti prisutan je kod oko četvrtine bolesnika. Za postavljanje dijagnoze nužne su specifične pretrage – PCR testa briseva nosa i grla i seroloških testova krvi.
* Kod jednog dijela pacijenata nekontrolirana hiperreakcija imunološkog sustava, citokinska oluja, dovodi do oslobađanja poplave tvari koje mogu dovesti do multiorganskog oštećenja.
* Pojavljuje se teorija i o još opasnijoj bradikininskoj oluji.
* Respiratori su postali najtraženija medicinska oprema, nužna u liječenju najtežih formi ove čudne bolesti. Uočeno je da je potrebno odlagati primjenu respiratora što duže, a smrtnost ovih pacijenata je izuzetno visoka.
* Novi virus oštećuje zidove krvnih žila i stanica krvi, pogađa i hemoglobin u eritrocitima uslijed čega se kod bolesnika javlja hipoksični sindrom, a time i oštećenja brojnih tjelesnih sustava i funkcija. Napada stanice dišnih puteva, probavni trakt, jetru s akutnim virusnim hepatitisom, izaziva i upalu srca, akutnu bolest bubrega, neurološke poremećaje, stvaranje krvnih ugrušaka i nastanak plućne embolije. Značajan postotak pacijenata ima neurološke simptome, od gubitka mirisa do dezorijentiranosti i moždanih udara, kod mnogih je zapažena konfuzija i nemir, a skeniranje njihova mozga ukazuje na upalu. Oporavak od neuroloških poremećaja traje dulje nego u pacijenata koji su pretrpjeli srčani ili moždani udar zbog drugih uzroka.
* Na Sveučilišnoj klinici u Innsbrucku su pronađena vjerojatno trajna oštećenja pluća kod oporavljenih oboljelih od Covida, čak i s lakšom formom bolesti, što osobito ima utjecaja na ronioce.
Što nam je znanost donijela nakon nešto više od godinu dana proučavanja i borbe s virusom SARS COV-2?
Više studija poznatih svjetskih sveučilišta i znanstvenih timova proučavalo je dugotrajne promjene na plućima. CT snimke nakon šest tjedana pokazale su oštećenja pluća zbog upale i akumulacije gelirane tekućine izazvane koronavirusom preko bradikininskog učinka. Nakon 12 tjedana su te promjene bile značajno smanjene, to jest plućno tkivo i funkcije su se bitno oporavile. COVID-19 može uzrokovati komplikacije poput upale pluća, sindroma akutnog respiratornog distresa (ARDS) ili sepse, što sve može (dugo)trajno oštetiti pluća i druge organe.
Kod upale pluća ona se napune tekućinom uz pojavu upale, što dovodi do poteškoća s disanjem, ponekada zahtijevajući liječenje u bolnici velikim dozama kisika ili čak ventilatorom (respiratorom). Upala uzrokovana COVID-19 obično zahvaća oba plućna krila u kojima se zračne vrećice (alveole) pune tekućinom ograničavajući njihovu sposobnost unosa kisika i uzrokujući otežano disanje, kašalj i druge simptome. Iako se većina ljudi oporavlja od upale bez trajnih oštećenja pluća, kada je ona povezana s COVID-19 može biti teška. Čak i nakon što bolest prođe oštećenje pluća može rezultirati višemjesečnim poteškoćama. Daljom progresijom bolesti veći dio alveola puni se tekućinom koja ističe iz sićušnih krvnih žila. Disanje postaje jako otežano i može doći do razvoja akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS), oblika plućnog zatajenja. Pacijenti s ARDS-om često ne mogu samostalno disati i potrebna im je podrška ventilatora. ARDS može biti smrtonosan. Osobe koje prežive ARDS i oporave se od COVID-19 mogu imati (dugo)trajna plućna oštećenja. Još u prvim mjesecima pandemije Kinezi su zabilježili i slučaj razvoja teškog plućnog emfizema koji je prerastao u veliku bulu i završio kao pneumotoraks kod pacijenta s ovom novom virusnom bolesti.
Druga moguća komplikacija teškog slučaja COVID-19 je sepsa koja se javlja kada infekcija dospije i proširi se kroz krvotok uzrokujući često ireverzibilna oštećenja brojnih tkiva.
COVID-19 teško iscrpljuje imunološke obrambene mehanizme, oslabljujući odgovor na druge patogene viruse ili bakterije što se naziva superinfekcijom, a koja rezultira dodatnim oštećenjima.
Više je faktora koji utječu na jačinu oštećenja pluća virusom SARS COV-2. Težina bolesti, ovisna najčešće o jačini izloženosti virusima, ostavit će više posljedica na tkivu i funkcijama pluća. Pored toga, neki raniji zdravstveni problemi i fiziološke činjenice mogu biti uzrok razvoja ozbiljnije akutne bolesti, ali i kasnijih posljedica. Pod većim rizikom su plućni i srčani bolesnici, osobe s povećanim krvnim tlakom, dijabetičari, ali i starije i pretile osobe. Također, pacijenti koji su na vrijeme dobili odgovarajuću potpornu terapiju (jer specifično uzročno liječenje COVID-19 ne postoji) imaju više šanse za brži oporavak i manja dugotrajna oštećenja organizma.
Kako nam sada izgleda, višemjesečnim praćenjem pacijenata oporavljenih od ove bolesti potvrdilo se da je većina oštećenja pluća, čak i onih za koje je u početku izgledalo da se nikada neće oporaviti, prolazna. Regenerativna sposobnost pluća je velika. No, taj oporavak je jako spor, traje više mjeseci, moguće i više od godinu dana. Ipak, i tako stvari danas izgledaju bolje nego u prvim kliničkim izvješćima. Barem kada su pluća u pitanju.
Problem je, međutim, što je jedan od glavnih mehanizama napada virusa na organizam vezan za promjene u zidovima krvnih žila i samim krvnim stanicama. Poznato je da se kod bolesnika, čak i s blažom formom COVID-19, javlja pojačana koagulacija (zgrušavanje) krvi što izaziva tromboze i tromboembolije s posljedičnom embolijom pluća, moždanim udarom, infarktima različitih organa. Njemački neuroznanstvenici su kod zamjetnog broja pacijenata radiološkim pretragama ustanovili smanjenje svih dimenzija mozga, čak i kod umjereno teških slučajeva, često praćeno različitim kognitivnim ili neurološkim poremećajima. Poznate su brojne dugotrajne manifestacije oštećenja perifernih živaca – trnjenje, tremor, slabost motorike i oštećenje osjeta na periferiji. Kod nekih pacijenata duže vrijeme (tjednima) nema osjeta mirisa i okusa. Navedena sklonost pojačanom zgrušavanju krvi kod dijela pacijenata dovede i do začepljenja perifernih krvnih žila u ekstremitetima uzrokujući tešku ishemiju i hipoksiju koja vremenom može voditi do gangrene i do gubitka njihovih dijelova, obično prstiju.
Imajući iza sebe više od godinu dana praćenja učinaka COVID-19 na zdravlje ljudi, uvidjeli smo mnoge manifestacije akutne bolesti, ali i njenog produženog tijeka u oporavku. Sada smo ipak malo optimističniji, barem kada su promjene u plućima u pitanju. Treba biti strpljiv, ne žuriti s ronjenjem nakon bolesti do potpunog oporavka. Za to treba više mjeseci pa i godinu dana plućne rehabilitacije, postupno opterećenje i povratak psihofizičke kondicije. Nema potrebe ni žuriti na pregled ronilačkom liječniku. Pustite da prođe najmanje tri do šest mjeseci od bolesti da bi se vidjelo kontrolnim pregledima kako napreduje oporavak. Ako oporavak ipak ne bude potpun, takve osobe su pod velikim rizikom od neželjenih događaja u ronjenju te uz ronilačkog liječnika trebaju donijeti tešku, ali nekada i jedinu ispravnu odluku o prestanku bavljenja ronjenjem.
Kako bi se smanjio rizik od razvoja teške forme ove bolesti i prevenirale teške komplikacije potrebno je posvetiti pažnju preventivi u općoj populaciji, a osobito kod kroničnih bolesnika. Propisane preventivne mjere (fizička distanca, zaštitne maske i higijena) bitne su i o njihovom poštivanju ovisi kontrola bolesti. Ali nisu dovoljne, već svako sam za sebe treba učiniti neophodno. Na prvom mjestu je dostatna hidracija tijela i ishrana bogata vitaminima i mineralima. To će osigurati bolju otpornost “ulaznih vrata” za infekciju, a to su sluznice nosa usta i očiju. Ispravno uzimanje propisanih lijekova za kronične bolesti je također od velikog značaja.
Upotreba dezinficijensa i ispravna dezinfekcija
Što je s dezinfekcijom? S njom treba biti jako pažljiv. Na tržištu je puno proizvoda, često s vrlo štetnim komponentama od kojih je veća šteta od koristi. Naravno da u zdravstvenim ustanovama i drugim mjestima gdje postoji povećani rizik uporaba dezinficijensa mora biti učestalija i temeljitija, ali za to su i predviđena odgovarajuća sredstva i mjere zaštite kože, očiju, dišnih organa. Kod eventualne izloženosti ili sumnje na izloženost patogenima može se povremeno primijeniti dezinficijens za ruke i u općoj populaciji. Ipak, osnovno sredstvo higijene nije dezinficijens, već sapun. Ispravno i temeljno pranje ruku u trajanju od 20 do 30 sekundi sasvim je dovoljno da se deaktivira i nestane virus s njih.
U preventivi treba istaknuti i mogući (ne i studijama dokazani) povoljan učinak Vitamina D, vitamina C, cinka i selena, a moguće i tekućeg klorofila, na smanjenje težine bolesti. To nisu lijekovi, već dodaci prehrani koji našem tijelu mogu pomoći u održavanju imunološke ravnoteže. Za pravim lijekovima još se traga, neki u koje se polagala velika nada nisu se pokazali dovoljno pouzdanim. Cjepiva koja se razvijaju tek će pokazati svoju učinkovitost, dužinu i razinu zaštite i model docjepljivanja. U svakom slučaju, nadamo se da će nam barem neka od njih omogućiti izbjegavanje teških formi bolesti.
Pluća – rizik od barotraume pluća
COVID-19 infekcija s ozbiljnim plućnim oštećenjima može patiti od dugotrajnog ili čak trajnog plućnog oštećenja, čak i ako se čini da se plućna funkcija vratila (gotovo) u normalu. Veći je rizik za barotraumu pluća, čak i nakon ronjenja bez brzog ili nekontroliranog izrona. Nakon minimum tri do šest mjeseci oporavka potrebno je napraviti spirometriju (FVC, FEV1, PEF25-50-75, RV i FEV1 / FVC), a HRCT pluća treba biti urednog nalaza te je nužna evaluacija specijalista pulmologije i zaključak iskusnog ronilačkog liječnika
Srce
Kardiomiopatija COVID-19 možda nije istaknuti simptom, a može čak i proći nezapaženo tijekom akutne faze bolesti. To, međutim, može biti uzrok oštećenja srčanog mišića i naknadnih ožiljaka. Kardiomiopatija ili srčani ožiljak mogu biti važan čimbenik u pojavi iznenadnog zatajenja srca i iznenadne smrti tijekom ronjenja. Ronilac koji je hospitaliziran s ili zbog srčanih ili plućnih simptoma u sklopu COVID-19 nakon tri mjeseca oporavka treba biti podvrgnut detaljnoj kardiološkoj procjeni ehokardiografijom i ergometrijom kako bi se utvrdio status srčanih funkcija. Ako su prisutni glavni plućni simptomi ili ekstremni umor/iscrpljenost, čak i ako nije bila potrebna hospitalizacija, to može ukazivati na moguću kardiomiopatiju i korisno je učiniti kardiološki pregled.
Toksičnost kisika za pluća
Simptomi nekih bolesnika s COVID-19 pogoršali su se nakon što su dobili čisti O2. Iako se malo zna o povećanoj plućnoj osjetljivosti na O2, izvješće sugerira da bi bilo “razborito” izbjegavati tehničko ronjenje koje uključuje dugotrajno disanje hiperoksične mješavine plinova s pO2 od 1,3 ATA ili više. Jednostavno nitrox ronjenje (maksimum pO2 od 1,3 ATA) ne bi trebalo predstavljati problem.
Dekompresijska bolest
Sitni mjehurići inertnog plina dušika stvaraju se čak i pri normalnim zaronima i sigurno se uklanjaju kroz pluća normalnim disanjem. Opisano oštećenje pluća može spriječiti normalnu funkciju razmjene plinova zbog gelom blokiranog plućnog “filtra za mjehuriće” i dovesti do dekompresijske bolesti ili arterijske plinske embolije. Ronioci koji su patili od plućnih simptoma COVID-19 trebali bi stoga ostati unutar granica bezdekompresijskog ronjenja duže vrijeme, a ovisno o obavljenim pretragama.
Dakle, savjet je jasan! SARS-CoV-2 može oštetiti pluća i srce! Ronjenje s oštećenjem kardiovaskularnog i respiratornog sustava može dovesti do ozbiljnih ozljeda i smrti. Svi bi htjeli zaroniti što je prije moguće, ali to bez odgovarajućeg opreza i liječničkog pregleda može imati ozbiljne posljedice!
Ronjenje nakon infekcije COVIDa-19
Obično sportski i rekreativni ronioci nakon virusne infekcije nastavljaju svoje aktivnosti bez daljnjeg ispitivanja. Smatraju se sposobnima za ronjenje. U slučaju infekcije koronom trebate smatrati da niste sposobni za ronjenje:
– ako je dokazana infekcija COVID-19, ali bez simptoma – minimum pauziranja mjesec dana prije ponovnog ronjenja
– ako je bila infekcija COVID-19 sa simptomima – tri mjeseca prije ponovnog ronjenja (ronilački liječnik!)
– ako je bila infekcija COVID-19 s ozbiljnim simptomima i hospitalizacijom (s ili bez ventilacije) – nakon tri do šest mjeseci bez ikakvih tegoba obavezan detaljni pregled kod kvalificiranog ronilačkog liječnika prije prvog “postcovid” ronjenja
– ronioci bez bolesti, necijepljeni i netestirani – samoizolacija nakon povratka s ronjenja
Dr. Mario Franolić je specijalist hitne medicine, liječnik podvodne i hiperbarične medicine, mentor u Zavodu za podvodnu i hiperbaričnu medicinu KBC Rijeka i pripadnik HGSS-a sa zvanjem gorskog spašavatelja te instruktor Komisije za medicinu spašavanja HGSS-a.
