Dekompresijska bolest (DB) i barotraumatska plinska embolija (BPE) dva su najveća straha svakog ronioca. Koliko god bili dobro educirani i pažljivi, događaju se i oni slučajevi nastanka disbarične ronilačke bolesti (DRB) bez vidljivog razloga.
Ako se dogodi neka disbarična ronilačka bolest, rekompresijska terapija je jedini pravi lijek. Stoga svaki ronilac i organizator ronjenja (vojska, policija, klub ili centar) znaju gdje je najbliži centar podvodne i hiperbarične medicine s barokomorom i pripravnim stručnim timom. Ponegdje postoje i mobilne barokomore na samom mjestu ronilačkih aktivnosti ili u njihovoj neposrednoj blizini. Opće je poznato ronilačkoj populaciji da je hitna i neodložna rekompresijska terapija za njih pitanje opstanka te kasnijeg fizičkog i psihičkog zdravlja. Nažalost, ponekada sami ronioci ovo pravilo zanemare, a da stvar bude još gora, i neki liječnici hitne medicinske službe i hitnih bolničkih prijema ne shvaćaju dobro važnost vremena od nastanka DRB do početka rekompresijskog liječenja. Dobro su mi poznati slučajevi bezrazložnog odlaganja upućivanja nastradalih ronilaca u najbližu barokomoru, čak i kada im to izravno sugerira liječnik hiperbaričar. Kakvo može biti opravdanje da dva ronioca s tetraplegijom dođu do najbliže barokomore nakon 12 sati od incidenta?! Ne na nekom egzotičnom tropskom otoku usred tihog oceana, već na Jadranu. Stoga je tema ove kolumne upravo to – shvaćanje važnosti pravodobnog početka rekompresijske terapije.
Najprije kratko podsjećanje. Barotraumatska plinska embolija nastaje momentalno, u trenutku izrona, tako što nagla ekspanzija udahnutog dišnog medija (zraka ili plinske mješavine) uz zadržavanje izdisanja dovodi do razaranja plućnog tkiva – barotraume pluća. Kada taj plin kroz oštećene zidove krvnih žila dospije u krvotok, nastaje barotraumatska plinska embolija kao najteža forma DRB koja najčešće pogađa mozak nastradaloga. Za razliku od BPE, dekompresijska bolest može nastati tijekom izrona, ali i odloženo do 48 sati nakon toga (zabilježen je i slučaj s pojavom simptoma nakon 72 sata).
Lakša forma (tip jedan) pogađa kožu i zglobove, a teža (tip dva) živčani sustav i unutarnje organe. Lakša forma često iznenada prelazi u težu kada nije na vrijeme započeto liječenje, a i teža se promptno može pogoršati s protokom vremena. Grubo rečeno, ukoliko rekompresijsko liječenje ne započne unutar šest sati od nastanka DRB, posljedice će biti trajne i kumulativne (u slučaju ponovne DRB koja nastaje lakše nakon što je već ranije doživljena), što znači da se ranije prisutna trajna oštećenja povećavaju, a stvaraju se i nova. No, to ne znači da nastradali ronilac koji do barokomore stigne unutar šest sati nije ugrožen, pa i životno. Načelno, iskustva ukazuju na to da kod režima ronjenja koji ne zahtijevaju dekompresijske zastanke ili su oni u ukupnom trajanju do 20 minuta najčešće je dovoljno planirati mogućnost dolaska do barokomore unutar šest sati. No, ako je predviđeno vrijeme dekompresije u vodi veće od 20 minuta, vrijeme od nastanka incidenta do početka rekompresijske terapije ne bi smjelo biti duže od dva sata. Isto je i kod nastradalih ronilaca izloženih teškim tjelesnim naporima tijekom ronjenja (speleoronioci, teški podvodni radovi i slično).
Što o tome kaže podvodna medicina i koje preporuke trebaju slijediti organizatori ronjenja i sami ronioci
Dobra priprema ronjenja podrazumijeva dobru informiranost o službujućim barokomorama u blizini, transportnim mogućnostima (ako dođe do ronilačkog incidenta), organizaciji lokalne hitne medicinske službe i podršci kliničkih ustanova u liječenju i rehabilitaciji nastradalih ronilaca. Kada se radi o profesionalnim podvodnim aktivnostima (vojnim, policijskim, gospodarskim) tada je nužno, ne samo prikupiti informacije, već i organizirati adekvatnu pomoć na mjestu ronjenja ili u neposrednom okružju.
Jedna velika britanska studija posebno se bavila ovom temom izradivši u zaključcima i odgovarajuće preporuke (Time to treatment for decompression illness, Dr Werner Stipp, Prepared by North Sea Medical Centre for the Health and Safety Executive 2007). I druge studije prije i poslije ove potvrđuju dobivene rezultate. Istraživači su potvrdili ranija zapažanja o važnosti tih prvih šest sati. Dokazali su važnost što ranije primjene rekompresijskog tretmana, čime su učinci liječenja bitno bolji nego kod odloženog liječenja. Potvrdili su i zapažanje da primjena normobaričnog 100 % kisika maskom na zahtjev ili standardnom maskom s rezervoarom produžuje taj period na više od šest sati osiguravajući veću učinkovitost odloženog liječenja. Tako je još jednom potvrđen značaj posjedovanja kompleta za davanje kisika s maskom na zahtjev kod svakog ronjenja. Pored toga, ovisno o težini DRB treba izabrati hiperbarični centar u koji će pacijent biti transportiran, a to nije uvijek najbliži. Potrebno je unaprijed predvidjeti način transporta, pratnju u transportu, čisti kisik na zahtjev. Kod teško nastradalih ronilaca transport uz punu medicinsku skrb se vrši prema centu u kojem medicinska oprema, iskustvo, stručni tim i podrška drugih odjela bolnice mogu osigurati napredno održavanje života (Advanced Life Support, ALS), vodeći računa i o vremenu transporta.
Preporuke se odnose na pripreme za ronjenje, a u slučaju ronilačkog incidenta uključuju radnje na mjestu nesreće, transport do odgovarajućeg hiperbaričnog centra, rekompresijski tretman u hiperbaričnom centru te ranu rehabilitaciju.
Unaprijed je potrebno predvidjeti koji hiperbarični centar je dostupan i odgovarajuće opremljen i ekipiran za predviđeni tip ronjenja (rekreativni do 10 metara, rekreativni od 10 do 40 metara, rekreativni preko 40 metara, tehničko ronjenje, podvodni radovi, speleo-ronjenje, vojne i policijske podvodne aktivnosti). Bitno je uzeti unaprijed u obzir vrijeme neophodno za transport do centra u najgorim okolnostima (loši vremenski uvjeti, nepostojanje mogućnosti za transport helikopterom i slično). Kod organiziranih ronjenja je poželjno hiperbaričnom centru unaprijed najaviti mjesto, vrijeme i tip ronjenja.Na mjestu ronilačkog incidenta u slučaju potrebe potrebno je provesti mjere prve pomoći uključujući i kvalificirano osnovno održavanje života (Basic Life Support, BLS). Zato je nužno da organizator ronjenja osigura prisustvo ljudi educiranih za oživljavanje i drugu prvu pomoć. Neophodno je imati ispravan i dobro održavan ronilački komplet za aplikaciju kisika sustavom za disanje na zahtjev. U slučaju makar samo sumnje na DRB, odmah primijeniti kisik i pokrenuti transport. Također je neophodno imati stalno dostupan gliser za brzu evakuaciju ronioca prema najbližoj obali na koju može doći ambulantno vozilo hitne medicinske službe. U komunikaciji s prijavno-dojavnom jedinicom hitne medicinske službe, opisujući im incident i stanje nastradalog, odlučiti se za konkretan hiperbarični centar i najaviti dolazak. U toj najavi potrebno je dati detaljne podatke o profilu ronjenja, samom događaju i stanju unesrećenog. Najbolje je da organizatori ronjenja od osoblja hiperbaričnog centra unaprijed nabave jednostavne i laiku razumljive upitnike kako ne bi zaboravili prenijeti važne podatke. U samom hitnom bolničkom prijemu i hiperbaričnom centru osoblje treba učiniti sve kako bi se neophodne dijagnostičke radnje provele brzo, a u slučaju lošeg stanja ili pogoršanja općeg stanja nastradalog ronioca, odmah prekinuti sve i neodložno započeti s rekompresijskim tretmanom.
Više o ovoj temi pročitajte u 34. broju SCUBAlife magazina (prosinac 2018.).
Dr. Mario Franolić je specijalist hitne medicine, liječnik podvodne i hiperbarične medicine, mentor u Zavodu za podvodnu i hiperbaričnu medicinu KBC Rijeka i pripadnik HGSS-a sa zvanjem gorskog spašavatelja te instruktor Komisije za medicinu spašavanja HGSS-a.
